De veranderende definitie van wat 'hersendood' is

In december 2013 ging de 13-jarige Jahi McMath naar de Universiteit van Californië, San Francisco, het Benioff Children's Hospital in Oakland voor een routinematige medische ingreep.

Ze had last van slaapapneu en haar artsen hoopten dat het verwijderen van haar amandelen en sommige omliggende weefsels het probleem zou helpen verlichten.

AdvertisementAdvertisement

In de verkoeverkamer na de procedure begon Jahi plotseling te bloeden uit haar mond en neus. Haar hart stopte en ze viel in coma.

Hoewel artsen in staat waren om haar hart opnieuw te starten, was de schade al aangericht. Uitgehongerd om zuurstof hadden haar hersenen grote schade opgelopen.

Ze zou niet alleen ademhalen of haar ogen weer openen.

Advertentie

Hoewel meerdere artsen Jahi hebben onderzocht en haar hersenen dood hebben verklaard, heeft haar familie hun verklaring afgewezen. Tenslotte klopte Jahi's hart nog steeds.

De staat Californië staat gezinnen niet toe om de doodsbetekenis van een arts te betwisten, dus verhuisde het gezin van Jahi haar naar New Jersey. Daar kunnen families - op religieuze gronden - eisen dat de dood alleen wordt uitgesproken als het hart is gestopt.

AdvertentieAdvertisement

Het hart van Jahi klopt nog steeds, maar zolang haar overlijdensakte geldig blijft in Californië, kan het gezin niet teruggaan naar hun thuisstaat met hun dochter.

Het gezin heeft een rechtszaak wegens misdrijven ingesteld. Het pak zelf is vrij eenvoudig: Jahi had geen complicaties moeten ondervinden van wat normaal een veilige operatie is.

Als ze nog in leven is, is er geen limiet aan hoeveel het ziekenhuis aan schadevergoeding zou kunnen betalen. Het kan mogelijk verantwoordelijk worden gehouden voor de kosten van de zorg voor Jahi voor de rest van haar leven. Dat zou in de miljoenen dollars kunnen belanden.

Echter, als Jahi hersendood zou meemaken, dan zou het bedrag dat haar familie zou kunnen ontvangen uitkomen op $ 250.000.

Een rechter uit de Superior Court van de provincie Alameda heeft een voorlopige uitspraak gedaan, waarbij hij zegt dat hij geneigd is eerdere beslissingen te handhaven die Jahi is dood. Er wordt verwacht dat hij binnen de komende twee maanden een definitieve uitspraak zal doen.

AdvertentieAdvertentie

Ondertussen, terwijl de familie van Jahi vecht om haar overlijdensakte te laten terugdraaien, raakt het statuut van beperkingen op met het onrechtmatige overledene dat ze konden indienen.

Dus de vraag wordt: is Jahi McMath levend of dood?

En moeten wij als cultuur ons decennialange begrip van wat het betekent om dood te zijn, opnieuw definiëren?

Advertentie

Related Reading: Cancer-Stricken Woman Fights for Right-to-Die Laws »

The Definition of Death

Volgens de Californische wet is een persoon dood door" ofwel onomkeerbare stopzetting van de bloedsomloop en ademhalingsfuncties, of onomkeerbare stopzetting van alle functies van de hele hersenen, inclusief de hersenstam."

AdvertentieAdvertisement

En hoe wordt de beëindiging van de functie gedefinieerd?

"Een bepaling van de dood moet plaatsvinden in overeenstemming met de geaccepteerde medische normen," zegt de wet.

Dit plaatst de dood in een speciale juridische categorie waar de laatste oproep uiteindelijk door medische experts wordt gedaan, niet de letter van de wet.

Advertentie

Voor de American Academy of Neurology (AAN) betekent dit een arts die een klinisch onderzoek uitvoert om te bepalen of de hersenstam en het cerebrum functioneren. Bovendien moet de test een tweede keer worden uitgevoerd door een andere arts om te bevestigen dat de hersenen in feite dood zijn, volgens de wet van Californië.

Ik denk dat [hersendood] een medische en juridische fictie is. Het concept is ontwikkeld in een tijd dat er een sociale, ethische, medische en wettelijke behoefte aan was. Dr. John Luce, San Francisco General Hospital

Het hart kan echter zonder hulp blijven kloppen. Het hart heeft een zelf ingesloten zenuwweb van zichzelf dat het mogelijk maakt te kloppen zonder input van de hersenen. Dit kan de rest van de organen van het lichaam voorzien van bloed zodat ze kunnen blijven leven en blijven functioneren zoals normaal, zelfs nadat de hersenstam is overleden.

AdvertentieAdvertentie

In feite zijn er verschillende gevallen geweest van zwangere vrouwen die hersendood hebben gehad en op een beademingsapparaat zijn gehouden totdat hun kinderen met succes voldeden.

Wat de vraag oproept: Waarom wordt een anders levende persoon met een dood brein als dood beschouwd?

"Ik denk dat [hersendood] een medische en juridische fictie is", zei dr. John Luce, emeritus hoogleraar geneeskunde aan de UCSF, en praktiserend arts bij de afdeling Sanatoriumalgemene en kritische zorg van het San Francisco General Hospital, in een interview met Healthline. "Het concept is ontwikkeld in een tijd dat er een sociale, ethische, medische en wettelijke behoefte aan was. "

Nieuwe technologieveranderingen Definitie

Lang voordat vroege mensen enig idee hadden van het belang van de hersenen, oordeelden mensen wanneer iemand dood was met behulp van eenvoudige observatie. De persoon zou stoppen met bewegen, stijf, koud en blauwachtig worden en uiteindelijk gaan rotten.

Toen de vroege geneeskunde begon op te duiken, werd het begrip van de oude artsen over de dood preciezer. Wanneer een persoon ophield met ademen en zijn hart niet meer klopte, waren ze dood. En over het algemeen zou iemand snel de ander volgen. Deze definitie bleef duizenden jaren bestaan.

Hoewel wetenschappers hadden vastgesteld dat het brein vitaal was tegen het begin van de 20e eeuw, was de kennis niet van toepassing. Verlies van adem of hartslag resulteerde onvermijdelijk ook in de dood van de hersenen. Maar na het einde van de Tweede Wereldoorlog heeft de geneeskunde een revolutie doorgemaakt.

Verschillende nieuwe innovaties kwamen op de hielen van elkaar.

CPR is uitgevonden net als de mechanische ventilator, waardoor de verbinding tussen verlies van ademhaling en dood is verbroken.

De intensive care-eenheid (ICU) werd opgericht, die levensreddende mogelijkheden biedt aan mensen die eerder aan hartfalen zouden zijn gestorven.

En misschien het belangrijkste was dat technologieën en medicijnen voldoende verbeterden om orgaantransplantatie haalbaar te maken.

Samen vroegen deze ontwikkelingen om een ​​nieuwe definitie van de dood. Ze hebben ook een hele reeks nieuwe vragen opgeworpen.

Als iemand een andere persoon neerschiet en die persoon hersendood lijdt, maar zijn lichaam in het ziekenhuis in leven houdt, is de schutter dan een moordenaar?

Als de hersendode persoon de wens had uitgesproken om hun organen te doneren, zou het beëindigen van de lichaamsfunctie dan door het verwijderen van hun organen als moord worden beschouwd?

Een reeks rechtszaken waarin deze vragen werden onderzocht, leidde tot de Uniform Bepaling van Overlijden (UDDA). Californische juridische formulering voor hersendood en die van de meeste staten werd rechtstreeks overgenomen uit de definitie van de UDDA. New York en New Jersey zijn de enige staten die enige vorm van religieuze vrijstelling toestaan.

Aanverwante literatuur: een nieuwe manier om voorlichting te voorkomen onder anesthesie »

Moet de definitie worden gewijzigd?

Volgens deze definitie was Jahi McMath dood op het moment dat ze werd onderzocht.

Ze kon niet reageren op een van de reflextests en kon niet zelfstandig ademen. Haar hersenstam lijkt op zijn minst beschadigd of vernietigd te zijn.

Christopher Dolan, advocaat voor Jahi en haar moeder, betwist de eerste testresultaten niet.

'Ze heeft geen van de tests doorstaan. Ze heeft alle tests niet doorstaan, "zei hij in een interview met Healthline.

Hij voert echter ook aan dat ze lang niet voldeed aan de criteria voor stabiliteit die de hersendoodtest vereist.

Ik ben er stellig van overtuigd dat ze hoopten dat ze zou sterven, zodat de rechtszaak zou mislukken. Christopher Dolan, advocaat voor de McMath-familie

"Ze was zeker niet in staat te worden getest," zei Dolan. "Dit was een jong meisje dat in 26 dagen niet had gegeten. Geen voedsel. Ze stopten met haar elke vorm van behandeling te geven die ontworpen was om haar bestaan ​​te behouden. Ik ben er stellig van overtuigd dat ze hoopten dat ze zou sterven, zodat de rechtszaak in beroering zou komen. "

Dolan toegevoegd Jahi heeft ernstige longontsteking, zweren en nierproblemen gehad.

'Ze was net deze kant van de dood,' zei Dolan. "Dus ze was niet in een of andere optimale conditie om beoordeeld te worden. "

Zelfs als er nu een nieuwe test zou worden uitgevoerd, meer dan een jaar later, is Dolan er niet van overtuigd dat de test kan meten wat er in de hersenen van Jahi gaande is.

"Nu, tot op de dag van vandaag, kan ze nog steeds niet slagen voor standaard neurologische tests en de vraag is dan of de standaard neurologische tests adequaat zijn of te grof? " hij vroeg.

Volgens Dolan betekent dat dat de hersenstam van Jahi niet reageert, maar dat betekent niet dat de rest van haar hersenen dood is.

Dolan meldt dat Jahi een elektro-encefalogram (EEG) heeft ontvangen dat aanwijzingen heeft gevonden voor elektrische activiteit in haar hersenen. Bovendien hebben MRI-scans geconstateerd dat haar cerebrum fysiek intact is en de bloedstroom ontvangt.

Sommige staten vereisen aanvullende tests zoals EEG of MRI om het ontbreken van de cerebrale functie bij een hersendoodonderzoek te bevestigen, maar Californië is niet een van hen.

Sommige aanvullende tests zijn gebruikt om te beweren dat een patiënt niet langer hersendood is, maar nevenonderzoeken tonen echt niet aan dat, volgens David Magnus, Ph. D., directeur van het Stanford Center for Biomedical Ethics and co - stoel van de ethiekcommissie van het Stanford Hospital and Clinics, evenals een professor in de geneeskunde en biomedische ethiek, en hoogleraar kindergeneeskunde aan de Stanford University.

Magnus vertelde Healthline dat deze tests worden gebruikt in het geval een arts niet in staat is om een ​​klinisch onderzoek uit te voeren. Ze zijn meer een screening met het idee dat, als er absoluut geen bloed naar de hersenen stroomt, de patiënt binnenkort hersendood zal zijn.

"Het werkt niet andersom. Alleen omdat er een kleine hoeveelheid bloed naar de hersenen stroomt, kan dat zijn dat de hypothalamus wordt gehandhaafd, maar dat laat niet zien dat een patiënt niet hersendood is, "zei hij.

De hypothalamus is het andere hersengebied dat is ontstaan ​​in het geval van Jahi.

Het is de regio van de hersenen die raakvlakken heeft met de hypofyse. Deze klier, net onder de hersenen, produceert veel van de hormonen van het lichaam, inclusief degenen die verantwoordelijk zijn voor het opwekken van de puberteit.

"Jahi ging de puberteit in," meldt Dolan. "Dode mensen rijpen over het algemeen niet. "Magnus beweert dat dit geen levende hersenen aangeeft.

"Het is mogelijk dat er enige hypothalamische activiteit is bij patiënten die hersendood zijn, dus er kan een kleine hoeveelheid hormoonregulatie zijn, en dat is in feite consistent met klinisch hersendood zijn," zei hij.

Maar hoewel de Californische wet de definitie van dood aan de geneeskunde heeft gegeven, definieert de wet zelf de dood niet op dezelfde manier.

"De definitie van hersendood is een totale, onomkeerbare stopzetting van alle neurologische activiteiten," zei Dolan. "Dus, als Jahi neurologische activiteit heeft, is ze niet hersendood. "

Een Bewustmakings Bewustzijn

Dolan rapporteert ook ander bewijs dat Jahi een zekere mate van niet alleen leven heeft, maar ook bewustzijn.

"Studies naar hartritmevariabiliteit zijn uitgevoerd waaruit blijkt dat wanneer haar moeder de kamer binnenkomt en tegen haar praat, haar hartslag hoger wordt," zei hij.

Hij voegde eraan toe dat er video's van de familie zijn waaruit blijkt dat Jahi reageert op de opdrachten van haar moeder.

'Dit is het directe antwoord op de stem van haar moeder. Dit zijn aanwijzingen voor een levend wezen, niet slechts een pond vlees in een koelkast, "zei hij.

"Zoiets kan gebeuren met patiënten die hersendood hebben," reageerde Magnus. "Er is nog steeds sprake van elektrische activiteit. Er is nog steeds sprake van ademhaling. Er zijn nog steeds spieren die worden geactiveerd, dus alles gebeurt nog steeds, dus alles wat nog kan gebeuren. "

Maar hij zei dat het echt iets is dat mensen zien dat er niet is.

Ik ben betrokken geweest in die gevallen waarin gezinnen het concept van hersendood gewoon niet kunnen begrijpen, en ze accepteren aanvankelijk niet dat hun geliefde is overleden. David Magnus, Ph. D., Stanford Centrum voor Biomedische Ethiek

"Ik ben betrokken geweest in die gevallen waarin gezinnen het concept van hersendood gewoon niet kunnen begrijpen, en ze accepteren aanvankelijk niet dat hun geliefde is overleden of dat ze daarmee worstelen, " hij zei.

Magnus ziet niets mis met de huidige criteria voor hersendood en is het ermee eens dat de definitie in handen van medisch specialisten moet blijven.

"We hebben een klinische praktijk die al tientallen jaren bestaat, die heel goed lijkt te werken en die, wanneer correct toegepast, geen valse positieven oplevert," zei hij. "Het is bijna nooit een goede zaak wanneer rechtbanken betrokken zijn bij het nemen van klinische beslissingen voor patiënten. Het hebben van beslissingen voor patiënten is slechts een recept voor een ramp. Ze begrijpen niet genoeg medicijnen om echt weloverwogen beslissingen te nemen. "

De medische gemeenschap is echter niet volledig verenigd over wat hersendood is.

Een van de experts van Dolan, Dr. Calixto Machado, Ph. D., van het Institute of Neurology and Neurosurgery in Havana, Cuba, is de spil van een beweging om de "whole brain" -benadering de norm voor medicijnen te maken.

"Ik kan u verzekeren dat wanneer een arts en een neuroloog een EEG uitvoeren en zien dat er bepaalde elektrische activiteit is, het voor deze neuroloog erg moeilijk zal zijn om te zeggen:" Deze patiënt is hersendood "" Machado vertelde aan Healthline. "Als u aantoont dat zij bio-elektrische activiteit in hun cerebrale hemisferen vrijgeven, zou u dat accepteren als u de hele vorm van de hersenen van de dood gebruikt? Ik zou het niet accepteren. "

Meer informatie: De dood van Brittany Maynard opent dialoog met artsen over zorg aan het levenseinde.

Een reeks van bewustzijn

Aanvullende tests worden steeds krachtiger en gevoeliger.

"De vooruitgang in de afgelopen jaren is ongelooflijk," zei Machado. "Wat gaat er de komende decennia gebeuren? "

Luce voelt dat de huidige definities van hersendood kunnen bestaan, maar naarmate de technologie vordert, zullen er steeds meer grijze gebieden ontstaan.

"Ik denk dat de situatie in orde is zoals het nu is," zei hij. "De complicerende factor over [Jahi] is dat hoe verfijnder de tests zijn die we ontwikkelen, hoe meer we zullen merken dat de simpele verschillen tussen deze verschillende staten [zeer] onnauwkeurig zijn. De hersendode mensen zijn niet zo dood als we ooit dachten dat ze waren, in de algemene biologische zin. "

Dus, welk niveau van hersendestructie is vereist voor een persoon om dood te zijn?

Sommige wetenschappers nemen de hogere hersenbenadering, met het argument dat de dood van het cerebrum de dood van het zelf vormt. Dit zou betekenen dat patiënten in een persistente vegetatieve toestand (PVS) ook als dood zouden worden beschouwd. Momenteel worden vegetatieve patiënten beschouwd als ernstig gehandicapt, niet dood, hoewel hun cerebrums gedeeltelijk of volledig zijn vernietigd.

Het tegenovergestelde kan ook voorkomen. Patiënten met een intact cerebrum maar met schade aan de middenhersenen of hersenstam kunnen een locked-in-syndroom ervaren, waarbij ze volledig bewust zijn maar niet in staat zijn om te bewegen, spreken of interactie met de wereld te hebben.Sommige zijn in staat om met hun ogen te knipperen om te communiceren, terwijl anderen helemaal niet kunnen bewegen. Deze patiënten kunnen gemakkelijk verkeerd worden gediagnosticeerd als zijnde in een PVS.

Ondertussen bevinden patiënten met minder hersenschade zich mogelijk in een minimaal bewuste toestand (MCS), een uitdrukking die een breed scala van minder belangrijke functies (of het ontbreken daarvan) omvat. Het is ook mogelijk voor een patiënt om maanden in een vegetatieve staat door te brengen, om pas in een minimaal bewuste toestand te komen nadat hun hersenen de tijd hebben gehad om te helen.

Volgens Dolan past Jahi niet in een van de bestaande categorieën. Hij rapporteert dat Machado aan het werken is aan een paper, die voor het einde van het jaar gepubliceerd zal worden, die een nieuwe categorie van bewustzijn zal voorstellen om de nog-ongeziene omstandigheden van Jahi te beschrijven.

An Ethical Quagmire

Intussen het dilemma van het definiëren van doodssneeën in beide richtingen.

Aan de ene kant van de vergelijking is er de angst dat mensen die in leven zijn maar ernstig gehandicapt zijn, de medische zorg die ze nodig hebben, geweigerd kunnen worden.

"Wat doet de maatschappij met die mensen? Vroeg Luce. "We geloven niet dat mensen met een handicap moeten worden opgeborgen. "

Aan de andere kant: het recht om te sterven. Veel mensen, zoals Luce, vinden kwaliteit van leven net zo belangrijk als de aanwezigheid van het leven.

"We hebben een revolutie in de biomedische ethiek sinds we deze levensondersteunende technologieën hebben ontwikkeld," zei hij. "Veel van dit spul komt neer op, hoe wil je leven? In de meeste situaties zoals [Jahi's], zouden de families niet willen dat hun geliefde op een beademingsapparaat blijft, niet reageert, vermoedelijk de rest van haar leven. Ik denk dat naarmate we meer en meer over het brein leren, er veel mensen zijn - inclusief ikzelf - die het bewustzijn zodanig waarderen dat ik er niets minder om zou willen hebben. Maar er zijn mensen die denken dat waar er leven is, er hoop is, en ze beschouwen [Jahi] levend. "

De diagnose hersendood maakt het gemakkelijker om de verwijdering van levensondersteuning te rechtvaardigen van wat juridisch gezien een lijk is met een hartslag. Zelfs als iemand in een PVS zit, kunnen ze nog steeds voeding terugnemen, zodat ze verdwijnen, zoals het geval was met Terri Schiavo.

Deze nadruk op persoonlijke wensen weerspiegelt nog een belangrijke verschuiving in de geneeskunde.

"De gevallen … vonden plaats in een omgeving waar de geneeskunde minder parochiaal werd," legde Luce uit. "Artsen … namen de beslissingen voor mensen, mensen namen geen eigen beslissingen. Tegenwoordig hebben we een volledige slingerbeweging in de richting van patiëntautonomie. We leggen een enorme nadruk op patiënten die beslissingen voor zichzelf nemen. "

Meer lezen: zijn openbare oproepen voor orgaandonaties ethisch? »

De andere kwestie: orgaandonatie

Om nog een andere reden is het belangrijk om te beslissen wie wel en niet hersendood is terwijl de rest van het lichaam nog intact is: orgaandonatie.

Het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services meldt dat in 2014 123. 851 mensen in de Verenigde Staten op wachtlijsten stonden om organen te ontvangen, maar dat er slechts 29.532 transplantaties plaatsvonden (die werden afgenomen bij 14.412 donoren).

Elke dag ontvangen ongeveer 79 mensen orgaantransplantaties, maar 22 sterven terwijl ze nog steeds wachten op het orgel dat ze nodig hebben.

Echter, voor een getransplanteerd orgaan om zo gezond mogelijk te zijn, moet het van een gezond lichaam komen. Een lichaam dat aan hartdood lijdt, zal ophouden zijn organen te voorzien van vitale zuurstofrijke zuurstof, waardoor ze ook snel sterven.

Maar een patiënt doden door hun organen te verwijderen, is moord. De "dode donorregel" vereist dat organen die essentieel zijn voor het leven alleen kunnen worden afgenomen van iemand die al dood is.

Zolang er echter een diagnose hersendood is, hebben artsen een gratis pas. Ze kunnen het hersendode lichaam van de intensive care overbrengen naar een kamer naast de operatiekamers waar de ontvangers van het orgel wachten. Vervolgens verwijderen ze levensondersteuning, inclusief de ventilator van het lichaam. Zonder lucht stopt het hart van het lichaam al snel, waarna zijn organen onmiddellijk kunnen worden geoogst.

"Als het zou blijken dat een gekwalificeerde neuroloog een evaluatie [van Jahi] heeft uitgevoerd en heeft vastgesteld dat ze niet langer hersendood is, zou dat revolutionair en radicaal zijn. Het zou … enorme implicaties hebben, waaronder mogelijk een einde maken aan een van onze medische basishandelingen voor de verkrijging van organen voor organen, "zei Magnus. "Als we niet kunnen zeggen of de hersendode patiënten echt dood zijn, betekent dit dat we geen organen meer bij hen kunnen verkrijgen. En als dat niet kan, betekent dit dat duizenden en duizenden en duizenden patiënten zullen sterven. "Voor Dolan is deze behoefte aan organen een onderdeel van het verzet van de medische gemeenschap om de definitie van de dood te veranderen.

"Om ouders en familieleden het eens te krijgen met [orgaandonatie], moeten ze hen ervan overtuigen dat deze persoon een onwetend wezen is, en echt niet bij ons, zodat die familie kan leven met zichzelf, "zei hij.

Magnus adviseert voorzichtigheid.

"Nu, als blijkt dat dat de feiten zijn, en [wij] moeten uitvinden [om] ermee te leren leven, zullen we dat doen," zei hij. "Maar ik zou heel aarzelend zijn om iets te doen om die appelwagen van streek te maken. Gezien de inzet, wil je echt zeker weten dat dat klopt, en je wilt het niet doen op basis van iets dat tweederangs is als ondersteunende tests. “

De toekomst van de dood

Of de Jahi leeft of niet, blijft een vraag voor de rechtbank om te beslissen.

En dat zal geen gemakkelijke taak zijn, volgens Francis Shen, J.D., Ph. D., professor aan de Universiteit van Minnesota en uitvoerend directeur van onderwijs en hulp voor het MacArthur Foundation Research Network on Law and Neuroscience.

"Het instellen van de definitie is slechts de helft van het gevecht," zei Shen. "Omdat zodra een definitie van dood en hersendood is ingevoerd, de wet moet bepalen wat redelijkerwijs te verwachten is van medische professionals om die definitie toe te passen. “

"Bijvoorbeeld," voegde Shen toe, "als een arts slechts naar een patiënt keek en helemaal geen tests uitvoerde, zou dat onredelijk zijn.Moeten we neuroimaging-gegevens nodig hebben voor elke evaluatie? Nee, maar er kan een toenemend aantal gevallen zijn - dat middengebied - waar een redelijke arts neuroimaging zou gebruiken. En als dit het geval is, zou de wettelijke norm zich aanpassen. "

Hij concludeerde:" Dus we zullen dit soort zaken zeker nog eens zien in de toekomst. Ik hoop dat we dit niet alleen op een manier oplossen die een einde aan het gezin maakt, maar dat we er iets van leren als een juridisch systeem, en dat we er beter in slagen er de volgende keer mee te worstelen. "

De beste manier om een ​​einde-leven-debat te voorkomen, is om je wensen kenbaar te maken.

"Ik vind dat iedereen een medische richtlijn moet hebben en als surrogaat moet worden aangemerkt," zei Luce. "Ik vind dat iedereen zijn eigen geloofssysteem, zijn waardesysteem, schriftelijk moet formuleren, zodat dat later kan worden gebruikt om beslissingen voor hen te nemen als ze zelf geen beslissingen kunnen nemen. Dat soort informatie is erg nuttig voor een arts. Als een intensive care-arts zijn de problemen waar we het over hebben dagelijkse problemen voor mij. “