Beter laat dan nooit, beginnen artsen Obesitas
Inhoudsopgave:
- Waarom de kloof?
- Dus wat werkt?
- Medische instellingen hebben ook gereageerd op aanwijzingen dat programma's voor intensieve gedragswijziging werken. Ze voorzien in de behoefte aan multidisciplinaire centra, waar een eerstelijnsarts wordt vergezeld door diëtisten, psychologen, personal trainers en bariatrische chirurgen die allemaal gecoördineerde zorg verlenen.
Rodney Chin, 60, is de uitvoerend directeur van een YMCA-filiaal in San Francisco, Californië. Toen de nationale organisatie van de YMCA vorig jaar een diabetespreventieprogramma uitbracht bij lokale afdelingen, besloot Chin het online-onderzoek te doen om er meer over te weten te komen. Tot zijn verrassing kwalificeerde hij zich voor het programma, dat is bedoeld om te voorkomen dat prediabetica, die al wat insulineresistentie hebben, diabetes type 2 ontwikkelen.
"Ik ben altijd middelmatig tot zwaar geweest, ik ben nog nooit zo dun geweest, maar niet op het punt dat ik dacht dat ik het risico liep diabetisch te worden," zei Chin. "Ik heb nooit problemen gehad met een hoge bloedsuikerspiegel; zelfs mijn eetgewoonten waren niet overdreven suiker aan het eten. Na het invullen van de enquête, ga ik: 'Wow, ik kwalificeer me! '"
AdvertisementAdvertisementChin is niet de enige die de risico's van overmatig lichaamsvet verkeerd begrijpt. Wat hij 'gemiddeld tot zwaar' noemde, was feitelijk zwaarlijvig volgens de standaard medische schatting van lichaamsvet, de zogenaamde body mass index (BMI). Maar in vergelijking met de wereld om hem heen was Chin gewoon gemiddeld tot zwaar op 5 voet 6 inch en 195 pond. Bijna 70 procent van de Amerikaanse volwassenen heeft overgewicht en 1 op 3 is zwaarlijvig, volgens de meest recente nationale gegevens.
Obesitas en gerelateerde metabole problemen verhogen het risico van een persoon op zeer ernstige ziekten, waaronder kanker, hoge bloeddruk, hartaandoeningen, ademhalingsproblemen en diabetes. Een studie wees uit dat een zwaarlijvige man op 25-jarige leeftijd 12 jaar lang zijn levensverwachting zou hebben afgeschoren. Een kwart van alle Amerikanen is prediabeticus, maar slechts ongeveer 10 procent kent hun risico.
Er is een duurzaam debat gevoerd over het openbare beleid over obesitas en mensen zijn overspoeld met informatie over hoe de valkuilen van fastfood en een zittende levensstijl te vermijden. Maar twee decennia lang in wat bekend staat als een obesitas-epidemie, hebben artsen bijna niets gedaan om hun patiënten met overgewicht en obesitas te helpen hun kilo's te verliezen en hun gezondheidsrisico's terug te draaien, zelfs wanneer er steeds meer aanwijzingen zijn dat mensen het niet alleen kunnen doen.
Chin's dokter stelde een doel voor gewichtsverlies en adviseerde hem om "de grootte van de portie te bekijken. "Maar veel artsen in de huisartsenpraktijk vermijden het probleem helemaal, vertelde hun collega's die gespecialiseerd zijn in obesitasgeneeskunde aan Healthline.
"Er zijn veel gegevens die aantonen dat er relatief weinig tussenbeide komt bij huisartsen. Over het algemeen vragen ze niet naar de gewichts- en gewichtgerelateerde gezondheidsproblemen van patiënten. Over het algemeen meten ze de body mass index niet. Over het algemeen brengen ze de kwestie niet ter sprake, en in het algemeen hebben ze niet veel hulp te geven, "zei Dr.Scott Kahan, directeur van het National Center for Weight and Wellness.
AdvertisementAdvertisementMinder dan een derde van de obese volwassenen krijgt de diagnose van zwaarlijvigheid van hun arts. Iets meer patiënten dan dat krijgen gewichtgerelateerde counseling aangeboden. Bariatrische chirurgie, hoewel er veel over wordt gesproken, is een laatste optie die patiënten nog steeds vereist om grote veranderingen in de levensstijl aan te brengen.
"Als we obesitas behandelen als elke andere ziekte, zouden we beginnen met de minst invasieve therapie, en dan escaleren naar de volgende, en dan escaleren naar de volgende," zei Dr. Lee Kaplan, directeur van de Massachusetts General Hospital Weight Center. "Het lijdt geen twijfel dat een van de belangrijkste obstakels voor het oplossen van het probleem het gebrek aan betrokkenheid is. "
Er zijn een aantal redenen waarom artsen gewichts- of gerelateerde risico's niet systematisch of goed behandelen. Sommige zijn ingebed in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem. Anderen zijn geworteld in sociale vooroordelen.
Maar nieuw inzicht in wat obesitas veroorzaakt en wat ervoor nodig is om af te vallen en af te houden, gaat samen met prikkels voor preventieve zorg die wordt aangeboden in het kader van de Affordable Care Act. Misschien bereiken we eindelijk het punt waar overgewicht en gerelateerde medische aandoeningen kunnen worden behandeld, in plaats van alleen maar verwijten.
Check It Out: ons overgewichtrisico kan in de kinderschoenen worden gezet »
AdvertisementAdvertisementWaarom de kloof?
Afgelopen maand, Drs. Christopher Ochner, een kinderarts in het Mount Sinai Hospital, en Adam Tsai, een internist en zwaarlijvigheidsspecialist uit Denver, publiceerden een artikel in The Lancet waarin de zaak naar voren kwam dat artsen moeten beginnen met het behandelen van overgewicht voordat patiënten ziekten ontwikkelen die verband houden met obesitas. Mensen van wie de BMI wordt gecategoriseerd als overgewicht maar niet als zwaarlijvig, lopen een groot risico om naar de gevaarlijkere gewichtsclassificaties te gaan.
In het artikel werd betoogd dat de wetenschap is opgelost: obesitas wordt niet alleen of hoofdzakelijk veroorzaakt door slechte eetgewoonten, en eenmaal ingesteld, is het bijna onmogelijk om ongedaan te maken met dieet en lichaamsbeweging alleen. Ochner en Tsai hebben een aantal aanbevelingen gedaan voor de manier waarop artsen progressief konden evolueren van niet-invasieve zorg zoals voedingsvoorlichting tot medicatie en tot het aanbevelen van bariatrische chirurgie.
De reactie van andere artsen was gemengd, maar bevatte opmerkingen zoals: "Je geeft mensen gewoon excuses om lui te zijn" en "Je neemt er zelf verantwoordelijkheid uit", vertelde Ochner aan Healthline.
AdvertentieMeer informatie: Dieet lost obesitas niet op, deskundige zegt:
De vijandigheid van artsen weerspiegelt veranderende wetenschappelijke kijk op het gewicht. Pas twee jaar geleden erkende de American Medical Association obesitas als een ziekte. De meeste artsen hebben slechts een minimale training in voeding gehad, meestal ondergebracht in een subeenheid in een cursus over biochemie of gastro-enterologie, volgens de Association of American Medical Colleges (AAMC).
AdvertentieadvertentiesIn 2007 bracht de AAMC een witboek uit met een beroep op medische scholen om meer te doen om artsen op te leiden om zwaarlijvigheid met patiënten aan te pakken, maar de organisatie volgt formeel hun vorderingen niet.
Met weinig te bieden, sturen artsen patiënten vaak weg met simplistisch advies, zoals het vermijden van frisdrank, meer bewegen of het bekijken van portiegroottes, hebben studies aangetoond. Uit de medische literatuur blijkt dat deze tips zelden werken.
Het lichaam bestrijdt gewichtsverlies, waardoor degenen die afvallen, hongeriger worden en tegelijkertijd minder calorieën nodig hebben dan hun tegenhangers bij hetzelfde gewicht, hebben nieuwe onderzoeken aangetoond. Dat, niet luiheid, is goed voor het feit dat ongeveer 70 procent van de lijners het gewicht terugkrijgt dat ze verliezen.
Advertentie"Wat we doen is geschikt voor preventie, maar we gebruiken het niet voor preventie. Aanhoudende obesitas is voor een groot deel een biologisch gemedieerde aandoening, dus als we een behandeling geven die onvoldoende is en het niet werkt, moeten we stoppen met de patiënten de schuld te geven, "zei Ochner.
Iedereen kan op korte termijn afvallen, maar gewichtsverlies op korte termijn heeft geen voorspellende waarde voor gewichtsverlies op lange termijn. Het equivalent is dat je even je adem kunt inhouden - bijna iedereen kan - maar je kunt het niet langer vasthouden. Dr. Lee Kaplan, Massachusetts General HospitalDe nieuwere wetenschappelijke bevindingen zullen tussen huisartsen moeten plaatsvinden voordat de behandeling van obesitas en gerelateerde ziekten verbetert. Artsen zien nog steeds vaak gewichtstoename als een kwestie van wilskracht.
Advertentieadvertenties"De meeste mensen denken dat het veroorzaakt wordt door het vrijwillige gedrag van de persoon met de ziekte, als hij of zij gewoon hun gedrag zou kunnen controleren. … Iedereen kan op korte termijn afvallen, maar gewichtsverlies op korte termijn heeft geen voorspellende waarde voor gewichtsverlies op de lange termijn. Het equivalent is dat je even kunt ademen - bijna iedereen kan - maar je kunt het niet langer vasthouden, "zei Kaplan.
Na patiënten op deze manier te hebben geadviseerd en te zien dat ze niet kunnen afvallen, raken veel artsen gefrustreerd en stoppen met praten met patiënten over obesitas en gerelateerde metabolische omstandigheden.
"Ik denk dat ze ontmoedigd zijn door het lage responspercentage, en dat is begrijpelijk, omdat we als internisten bloeddruk meten en de bloeddruk verlagen. Het is veel moeilijker om met veranderingen in de levensstijl om te gaan, "zei Tsai, de co-auteur van de Lancet-paper, die ook een woordvoerder is van de beroepsgroep de Obesity Society.
Dus wat werkt?
Er is een groeiende consensus over de beste manier om patiënten te helpen gewicht te verliezen en hun risico op obesitas gerelateerde ziekten te verminderen. Er worden inspanningen geleverd om die aanpak te laten werken in ons huidige zorgaanbodsysteem.
Er zijn intensieve, langdurige gedragswijzigingsprogramma's nodig om mensen te helpen de manier te veranderen waarop ze hebben geleerd om te eten.
Het YMCA-programma is voortgekomen uit een langetermijnonderzoek om te onderzoeken of het mogelijk was de moord op diabetes te stoppen bij patiënten die prediabetisch waren. Wat onderzoekers ontdekten was dat gedragsverandering twee keer zo effectief was als medicatie, met name metformine (Glumetza, Glucophage).De onderzoekers ontdekten ook dat patiënten die hun lichaamsgewicht met slechts 7 tot 10 procent verminderden, hun kans om diabetes te ontwikkelen met meer dan de helft verminderden.
Wat begon als onderzoek is het YMCA diabetespreventieprogramma geworden waaraan Rodney Chin heeft deelgenomen. Deelnemers komen eenmaal per week samen voor 16 weken en een keer per maand voor de rest van het jaar om in te wegen en te leren over voeding, beweging en stressmanagement van getrainde experts. Deelnemers praten ook met leeftijdsgenoten over hoe ze slechte leefstijlkeuzes kunnen vermijden, zelfs in een omgeving die te ver gaat aan de norm.
Chin verloor 10 tot 15 pond en was in staat om te stoppen met het gebruik van de bloeddrukmedicatie die hij sinds zijn veertiende had aangenomen en uitgeschakeld.
De YMCA biedt het programma in 173 steden aan, en de groep wil het aanbieden in 300 steden tegen het einde van 2017. Het kost $ 450, maar ten minste twee grote verzekeringsmaatschappijen zijn begonnen het te dekken.
Huisartsen kunnen zeker beter worden in het behandelen van gewichtsverlies, maar het verwijzen van patiënten naar gemeenschapsprogramma's kan enkele extra voordelen bieden.
"Ik denk dat artsen mensen moeten beoordelen op hun gewicht, maar gewichtsverlies moeten overbrengen naar groepen die er de meeste tijd voor hebben om dat aan te pakken. Als je zegt: 'Dat kost geld', ja dat doet het. Ik heb geen perfecte oplossing, maar we zouden zo verder komen, "zei David Marrero, Ph. D., voorzitter van de gezondheidszorg en het onderwijs van de American Diabetes Association.
Het programma van de YMCA is met meer enthousiasme ontvangen van deelnemers dan de verhuizing van Medicare in 2013 om voedingsadvies te bieden met huisartsen. Er zijn maar weinig Medicare-patiënten die van dat voordeel hebben geprofiteerd, waarvan diëtisten beweerden dat ze meer gekwalificeerd zijn om te bieden. YMCA-functionarissen zijn nu bezig om Medicare te overtuigen hun programma te dekken, volgens Heather Hodge, directeur van programma's voor chronische ziektepreventie bij YMCA USA.
In plaats van doelen te stellen op basis van BMI-nummers of cosmetica, richt het programma zich op het bereik van 7 tot 10 procent gewichtsverlies met bewezen gezondheidsvoordelen. Patiënten vinden dit veel beter hanteerbaar.
Hodge denkt dat de groepsbinding die plaatsvindt in het programma, dat niet meer dan 15 mensen aan een cohort toewijst, de 'geheime saus' is. "
Weight Watchers en Jenny Craig-programma's bieden ook enkele van dezelfde voordelen en er is aangetoond dat ze patiënten helpen om op de lange termijn af te vallen.
Door het programma op communitylocaties aan te bieden, weg van de artsen die mogelijk overbelaste en zwaarlijvige patiënten hebben vervreemd, kunnen ook mensen worden getrokken die anders misschien niet zouden komen opdagen.
"Er zijn veel mensen die niet naar doktersafspraken gaan omdat ze niet op de schaal willen komen en die lezing over gewichtsverlies willen," zegt Linda Bacon, Ph. D., auteur van de 2007 boek, "Gezondheid bij elke omvang: de verrassende waarheid over uw gewicht. In plaats van [patiënten] te vertellen dat ze fruit en groenten moeten eten, kun je ze helpen om een verband te leggen tussen het kiezen van voedingsmiddelen die hen helpen zich goed te voelen, wat een heel andere boodschap is.Linda Bacon, Ph. D.
Bacon wil dat mensen en hun artsen zich concentreren op gezondheid in plaats van gewicht. Ze zou graag zien dat medische zorgverleners mensen een duidelijker boodschap geven over het kiezen van voedingsmiddelen die hen helpen zich beter te voelen, een gezonde stoelgang hebben en zich niet overmatig genoeg voelen. "In plaats van hen te vertellen fruit en groenten te eten, kunt u hen helpen om een verband te leggen tussen het kiezen van voedsel dat hen helpt zich goed te voelen, wat een heel andere boodschap is. "Patiënten die al eerder gewichtsverliesprogramma's hebben geprobeerd, zijn vaak verslonden door voedingsadvies, zegt Sonya Angelone, RDN, woordvoerder van de Academie voor Voeding en Diëtetiek.
"Als je 250 pond hebt en je je echt kunt concentreren op het verliezen van 25 - eerst ben je van mentaliteit veranderd, zullen ze die medische voordelen krijgen en dan hebben ze een momentum," zei Angelone.
Blijf lezen: hoe artsen met patiënten kunnen praten over gewicht zonder ze weg te rijden »
Nieuwe medische modellen kunnen snel gewicht verliezen
Medische instellingen hebben ook gereageerd op aanwijzingen dat programma's voor intensieve gedragswijziging werken. Ze voorzien in de behoefte aan multidisciplinaire centra, waar een eerstelijnsarts wordt vergezeld door diëtisten, psychologen, personal trainers en bariatrische chirurgen die allemaal gecoördineerde zorg verlenen.
Deze centra lijken op de uitgebreide kankercentra van de obesitas-epidemie, zei Kaplan. Kahan, Kaplan en Tsai werken allemaal in dergelijke centra in respectievelijk Washington, D.C., Boston en Denver.
Verzekeringsmaatschappijen dekken op betrouwbare wijze alleen afspraken met eerstelijnsartsen en chirurgen. Toch kan een arts die is getraind en bereid, herhaalde bezoeken plannen om een patiënt te begeleiden bij gezond gewichtsverlies en vooruitgang kan boeken, aldus de specialisten.
Artsen die gespecialiseerd zijn in obesitasgeneeskunde, die in 2012 voor het eerst een in het bestuur certificeerbare specialiteit werden, zullen waarschijnlijk vaker geneesmiddelen voorschrijven om patiënten te helpen hun metabole gezondheid te verbeteren. In de afgelopen twee en een half jaar heeft de Food and Drug Administration vier nieuwe afslankmiddelen goedgekeurd.
"Net zoals je niet naar medicijnen zou gaan voor een hoog cholesterolgehalte, maar aan de andere kant zou je de medicijnen niet van tafel nemen alleen maar omdat het dwaas klinkt om iets te doen met medicijnen die met een dieet kunnen worden gedaan en oefen, 'zei Kahan.
Obesitasspecialisten en professionele groepen zoals de Obesity Society hopen dat de Affordable Care Act (ACA) gericht op preventieve geneeskunde en verantwoordelijke zorg meer ondersteuning zal bieden aan het multidisciplinaire model. In het kader van de ACA wordt preventieve zorg zonder enige copathische behandeling door patiënten afgedekt.
De Amerikaanse Preventive Services Task Force heeft recent intensieve programma's voor gedragsverandering toegevoegd als aanbevolen preventieve maatregel tegen obesitas, zodat deze begin volgend jaar worden gedekt. De werkgroep overweegt ook het toevoegen van bloedsuiker-screenings voor patiënten met overgewicht en obesitas.
Verantwoordelijke zorg betekent dat betalingen voor medische zorgverleners gekoppeld zijn aan de gezondheidsresultaten van patiënten, en niet aan de hoeveelheid zorg die zij bieden.In het huidige model kunnen de meeste artsen geen rekening houden met het verstrekken van voedingsadvies aan patiënten, en veel diëtisten ontvangen zeer lage vergoedingen voor hun werk.
Maar onder het nieuwe model kan een medische praktijk hetzelfde bedrag krijgen als de metabole laboratoriumtests van een patiënt zijn verbeterd na een gedragswijzigingsprogramma of na een bariatrische operatie. De operatie zou de praktijk veel meer kosten en zou artsen ertoe aanzetten gedragswijziging eerst uit te proberen bij aanbieders die hiervoor zijn opgeleid. (De details van verantwoordelijke zorg worden nog steeds uit de hand gewerkt.) Velen waren teleurgesteld dat de ACA obesitas niet specifiek identificeerde omdat het psychische aandoeningen betrof als een zorggebied waarin het huidige systeem patiënten tekort is geschoten.
In 2012 stuurde een groep waaronder de Academie voor Voeding en Diëtetiek en de Obesitas Society een lobbybrief naar de toenmalige Secretaris van Gezondheid en Human Services Kathleen Sebelius. De groepen maakten hun argumenten in een taal die veel zegt over waarom behandelingen voor obesitas zo ver achterblijven bij de ziekte.
"Jammer genoeg bevinden mensen met obesitas zich twintig jaar geleden op de plek waar de community voor geestelijke gezondheidszorg stond. Het duurde jaren, tientallen jaren als je wil, van onvermoeibaar lobbyen door de gemeenschap voor geestelijke gezondheidszorg om niet alleen beleidsmakers, maar wat nog belangrijker is, hun leeftijdsgenoten in de medische gemeenschap op te voeden - sommigen van hen spotten nog steeds met mensen die worstelen met een geestesziekte of verslaving als zwak of gebrekkig, "Zei de brief.
