Medicare Fraude is een multibillion-dollarindustrie
Inhoudsopgave:
- Opsporing van de fraude
- De reikwijdte van fraude
- Hoe moeilijk is het om fraude te plegen?
- Preying op ouderen
Stel je voor dat je oogarts je heeft gediagnosticeerd met natte macula-degeneratie, een zeldzame aandoening die visusverlies kan veroorzaken.
U volgt het advies van uw arts voor verdere diagnostische tests, ooglaserbehandeling en behandelingen die het risico op een hartaanval kunnen vergroten.
AdvertentieAdvertentieHet kan moeilijk en pijnlijk zijn, maar u doet alles om verlies van het gezichtsvermogen te voorkomen.
Stel je nu voor, maanden later, jij en meer dan 500 patiënten van twee oogkliniek in Florida ontdekken dat je dokter, Dr. David M. Pon, Medicare heeft bedrogen.
"De fraude gepleegd door Dr. Pon, een goed opgeleide oogarts, was bijzonder flagrante," zei federale officier van justitie A. Lee Bentley III in een verklaring nadat Pon vorig jaar werd veroordeeld voor 20 gevallen van zorgfraude. "Hij zorgde voor angst bij zijn slachtoffers, voerde onnodige en soms gevaarlijke medische procedures in hun ogen uit en vroeg de belastingbetalers van dit land om het tabblad op te halen. “
En zij deden het voor $ 7 miljoen.
Lees meer: Medicare-straffen maken zwaardere tol op ziekenhuizen met kwetsbare patiënten »
Advertentie-advertentiesOpsporing van de fraude
Pon's eye-schema had één grote tekortkoming. Terwijl natte maculaire degeneratie verantwoordelijk is voor 90 procent van de wettelijke blindheid, is het slechts goed voor 10 procent van alle gevallen van maculaire degeneratie.
Bij het vergelijken van de factureringsrecords van Pon met die van andere oogartsen - een proces dat 'peer comparison analysis' wordt genoemd - vonden federale onderzoekers iets niet in de gegevens.
En er zijn veel gegevens. Medicare ziet elke dag zo'n 4. 4 miljoen claims, dus onderzoekers richten zich op betere manieren om die gegevens te doorzoeken om fraude, verspilling en andere problemen te vinden.
Caryl Brzymialkiewicz, chief data officer voor het Health and Human Services (HHS) kantoor van inspecteur-generaal (OIG), zei dat de peer-vergelijkinggenerator helpt om artsen op afstand te vinden, evenals patronen bij apotheken en anderen die het systeem kunnen gamen.
'Ofwel kunnen de gegevens ons leiden naar iemand die mogelijk frauduleuze activiteiten begaat, of onze onderzoekers kunnen een hotline-oproep plaatsen waar ze een getuige of een klokkenluider kunnen laten komen die hen vertellen dat ze vermoeden dat criminele activiteiten plaatsvinden en dat we kunnen kaatsen dat tegen de gegevens, "zei ze eerder deze maand op de podcast van de OIG.
Advertentie-advertentiesTussen klokkenluidersklachten en de oceanen van gegevens kunnen onderzoekers de punten verbinden in kleine en grootschalige operaties die de overheid elk jaar uit miljarden bilkën.
Eerder deze maand kondigde het Department of Justice (DOJ) aan dat criminele en civiele aanklachten tegen 301 mensen - inclusief artsen, verpleegkundigen en andere medische professionals - zijn ingesteld voor het naar verluidt vals in rekening brengen van Medicare voor meer dan $ 900 miljoen.
Lees meer: Meer 'pillenfabriek' artsen vervolgd bij opioïde epidemie »
AdvertentieDe reikwijdte van fraude
In maart 2007 heeft de OIG, DOJ, kantoren van de Amerikaanse advocaten, het federale bureau of Investigation (FBI), en anderen vormden de Medicare Fraud Strike Force.
Sindsdien heeft het meer dan 2, 900 beklaagden aangeklaagd die ten onrechte het Medicare-programma voor meer dan $ 8 in rekening hebben gebracht. 9 miljard.
AdvertentieAdvertentieDat is nog steeds een klein deel van de totaliteit van fraude binnen de medische industrie.
Aangezien gezondheidszorg en sociale bijstand de grootste industrieën in de Verenigde Staten zijn, is fraude een belangrijke sector op zich. Sommige deskundigen schatten dat dit jaarlijks honderden miljarden dollars aan belastingbetalers zou kunnen kosten.
Volgens de Centers for Medicare en Medicaid Services, van de $ 491 miljard die in 2014 aan Medicaid werd besteed, ging $ 17 miljard naar fraude, verspilling en misbruik.
AdvertentieMedicare geeft nu meer dan $ 600 miljard per jaar uit en biedt een ziektekostenverzekering aan meer dan 54 miljoen mensen van 65 jaar en ouder.
Hoeveel gaat verloren aan fraude? Dat is naar ieders mening.
Advertentie-advertentiesZowel Medicare als Medicaid staan op de lijst met "hoge fouten" van Office of Management en Budget omdat er elk jaar meer dan $ 750 miljoen aan ongepaste betalingen zijn.
Lees meer: Nieuwe Medicare-regels voor heup- en knieprothesen »
Hoe moeilijk is het om fraude te plegen?
Een van de grootste lopende zwendelpraktijken - waaronder tv-advertenties voor het rekruteren van Medicare-patiënten - was het leveren van elektrische scooters aan mensen die ze niet nodig hadden.
De stoelen kosten ongeveer $ 900, maar Medicare vergoedt tot $ 5.000, waardoor er voldoende winstmarge overblijft voor het betalen van mensen om patiënten te werven en artsen te betalen, volgens een onderzoek in Washington Post.
Dat was voordat iemand aan het checken was. Nu zijn ze dat, dus zijn de criminelen overgeschakeld naar andere oplichting.
De eenvoudigste manier om zorgfraude te plegen, is om eenvoudig diensten te factureren en deze niet uit te voeren.
Dat is hoe het merendeel van de fraudegevallen gebeurt, volgens een rapport van het Government Accountability Office (GAO) dat eerder dit jaar werd ingediend. Het kantoor onderzocht 739 fraudegevallen uit 2010.
Van deze gevallen was 68 procent van alle gevallen de facturering voor niet-geleverde diensten of diensten die niet medisch noodzakelijk waren.
Andere omvatten het vervalsen van documenten, het betalen van smeergeld of het op frauduleuze wijze verkrijgen van gereguleerde stoffen.
In 62 procent van de gevallen waren providers medeplichtig aan de regelingen en waren de begunstigden bewust medeplichtig aan 14 procent van de gevallen.
Individuele artsen, klinieken en anderen die bij deze regelingen betrokken zijn, kunnen miljoenen dollars ophalen uit het Medicare-systeem voordat ze worden gepakt.
Het nettovermogen van Pon, inclusief zijn miljoenen dollars aan holdings in China, werd volgens de Orlando Sentinel gewaardeerd op $ 10 miljoen.
In de nieuwe zaak van $ 900 miljoen, waarbij meerdere locaties in de Verenigde Staten betrokken waren, betroffen de vermeende regelingen smeergeld om de Medicare-informatie voor frauduleuze facturen aan patiënten te verstrekken en vervolgens het geld via shell-bedrijven te witwassen.
Van de 301 betrokkenen waren er 61 gelicentieerde medische professionals.
Eén geval in Texas betrof mensen zonder licentie die medische diensten uitvoeren en Medicare factureren alsof een arts ze heeft uitgevoerd.
Lees meer: De beste producten om ouderen thuis te helpen »
Preying op ouderen
Aangezien Medicare voor mensen van 65 jaar en ouder is, komen grootschalige fraudegevallen meestal voort uit staten met hoge concentraties van bewoners die oudere volwassenen zijn.
Op de voorgrond bevindt zich Florida, waar bijna 20 procent van de inwoners ouder dan 65 is.
In april werden 25 mensen in de omgeving van Miami gearresteerd en aangeklaagd wegens vermeende oplichting van het programma Medicare Part D, de regering $ 120 miljard op recept verkrijgbaar geneesmiddelprogramma.
De verdachten werden beschuldigd van frauduleus factureren voor geneesmiddelen op recept die niet naar de begunstigden van Medicare zijn gegaan.
"Helaas blijft Zuid-Florida de ground zero voor dit soort zwendelpraktijken," zei Assistant Special Agent in Charge, William J. Maddalena van de Miami Division van de FBI, in een verklaring.
Een recent geval in Oost-Michigan omvatte het lokken van patiënten met smeergeld om naar klinieken voor fysiotherapie te gaan om $ 36 miljoen aan onnodige voorschriften te krijgen voor geneesmiddelen zoals hydromorfon, methadon, Demerol, oxycodon en fentanyl.
Niet alleen droeg het geval uit Michigan bij aan Medicare-fraude, het hielp ook de beschikbaarheid van krachtige pijnstillers te bevorderen in het midden van een opioïde-verslavingsepidemie.
Artsen in het hele land die deel uitmaakten van deze 'pill mills' worden nu geconfronteerd met strafrechtelijke aanklachten, waaronder het bedriegen van Medicare. Sommige van de zaken hebben betrekking op moordlasten in verband met de dood van hun patiënten.
"Hoewel het onmogelijk is om de echte kosten van fraude in federale gezondheidszorgprogramma's nauwkeurig vast te stellen, vormt fraude een aanzienlijke bedreiging voor de stabiliteit van de programma's en brengt het de toegang tot gezondheidszorg voor miljoenen Amerikanen in gevaar", inspecteur-generaal Daniel Levinson van de HHS OIG, zei in een verklaring.
