Behandeling van chronische pijn in een opioïde epidemie
Inhoudsopgave:
- De opkomst van de opioïdeepidemie
- Pijn versus plezier
- Van 1997 tot 2007 zagen de Verenigde Staten een stijging van 402 procent in de gemiddelde verkoop van opioïden per persoon. In die periode steeg de detailhandel met 280 procent voor hydrocodon, 319 procent voor hydromorfon en 866 procent voor oxycodon.
- "In zekere zin is het erg moeilijk voor een arts omdat we geen bewijs hebben dat ze het gaan verkopen of iemand in hun medicijnkastje zal komen, dus het wordt een probleem," zei Pergolizzi.
- Het huidige onderzoek naar de effectiviteit van het curriculum voor pijnbehandeling in medische scholen toont aan dat het curriculum niet voldoet aan de behoeften van artsen, patiënten en de samenleving.
- Een alternatief voor de behandeling van chirurgische pijn is het voorschrijven van anesthesie vóór een grote operatie, zegt dr. Kevin Stone, een orthopedisch chirurg bij de Stone Clinic en de oprichter van de Stone Research Foundation in San Francisco.
- Volgens sommige schattingen zou de legale Amerikaanse marihuana-industrie in 2020 $ 35 miljard kunnen bereiken. <> Dustin Sulak, oprichter van de medische marihuana-praktijk Integr8 Health in Maine, zegt dat 70 procent van de patiënten die hij ziet voor pijn zijn, voornamelijk rugpijn. De helft van zijn nieuwe patiënten gebruikt al opioïden en gebruikt medische marihuana als een combinatietherapie om hen te helpen hun opioïde-inname te verminderen.
Tina Levrant-Delgado heeft gedurende zes jaar chronische pijn behandeld.
Wat begon als kramp in haar kuiten vorderde naar haar onderarmen, terug en in haar nek.
AdvertisementAdvertisementZe heeft talloze diagnoses ontvangen, waaronder compartimentsyndroom, fibromyalgie en ischias.
"Ik heb altijd pijn, het is slechts een kwestie van hoeveel," vertelde Levrant-Delgado aan Healthline. "Als je me ziet, zie ik er perfect gezond en gelukkig uit, dus ik heb net geleerd om op te treden. Ik hou er niet van mensen te vervelen met mijn pijnniveau. “
Levrant-Delgado is een van de naar schatting 1,5 miljard mensen wereldwijd met chronische pijn.
AdvertentieZe kreeg topiramaat (Topamax) voorgeschreven, een anticonvulsivum. Ze stopte ermee het middel in te nemen na een bijwerking.
In plaats daarvan beheert ze haar condities door middel van dieet, lichaamsbeweging, reflexologie en tweemaandelijkse volledige lichaamsmassages. Ze neemt ook kruidensupplementen.
"Omdat ze niet zo sterk zijn, zijn ze niet 100 procent effectief, maar ik voel me in ieder geval niet 'dom' als ik ze neem, 'zei ze.
Dat "stomme" gevoel is een grote aantrekkingskracht op receptplichtige pijnstillers.
Hoewel ze kunnen helpen bij het verlichten van ernstige pijn, heeft chronisch en wijdverbreid misbruik een ernstige drugsepidemie veroorzaakt.
Overdoseringen van opioïden verviervoudigden in 15 jaar, waarbij 16.000 mensen in 2013 overlijden, volgens de laatste schattingen van de Amerikaanse centra voor ziektebestrijding en -preventie (CDC).
Terwijl de Verenigde Staten omgaan met deze gevallen van ernstige verslaving, neemt de medische gemeenschap nader onderzoek naar voorschrijfpraktijken, training voor pijnbeheersing, pillermolens en hoe pijn wordt behandeld.
AdvertentieAdvertentieMeer lezen: Geneesmiddelen op recept leiden tot heroïneverslaving »
De opkomst van de opioïdeepidemie
De verkoop van opioïde geneesmiddelen, waaronder morfine, codeïne, hydrocodon en oxycodon, is bijna verviervoudigd van 1999 tot 2010.
De sterfgevallen in deze periode namen op hetzelfde niveau toe, goed voor meer sterfgevallen dan heroïne, cocaïne en benzodiazepines samen.
AdvertentieVorig jaar alleen al zijn in de Verenigde Staten meer dan 170 miljoen recepten voor opioïden ingevuld.
Opioïdverslaving is beschreven als de ergste drugsepidemie in de Amerikaanse geschiedenis, en het is een gebruikelijke weg naar heroïne. Bijna de helft van alle heroïnegebruikers meldt verslaafd te zijn aan pijnstillers op recept.
Advertentieadvertenties De mensen met de ernstige bijwerkingen bevinden zich op een jonge, uitstekende productieve leeftijd. Dr. Asokumar Buvanendran, hoogleraar anesthesiologie aan het Rush University Medical CenterUit de nieuwste cijfers van het CDC blijkt dat 46 Amerikanen elke dag sterven aan een overdosis voorgeschreven pijnstillers.
Voor elk overlijden door een overdosis zijn er 32 bezoeken voor spoedeisende hulp, 130 personen die misbruik maken of afhankelijk zijn van pijnstillers en 825 niet-medicinale gebruikers. Eén enquête toonde aan dat zes van de top 10 misbruikte stoffen door middelbare scholieren farmaceutische producten waren.
"De mensen die de ernstige bijwerkingen hebben, bevinden zich nog in een jonge, productieve leeftijd," zegt Dr. Asokumar Buvanendran, hoogleraar anesthesiologie en pijnmedicatie aan het Rush University Medical Center in Chicago en lid van de American Society of Anesthesiologists,. "Ik denk dat dit moet worden ingeperkt. "
AdvertentieMeer lezen: Ouder drugsgebruik in opkomst»
Pijn versus plezier
Een belangrijke oorzaak van de epidemie, zegt de CDC, is dat de voorgeschreven pijnstillers worden voorgeschreven.
AdvertisementAdvertisementIn 2012 werden 259 miljoen recepten uitgereikt, wat grofweg overeenkomt met één fles voor elke volwassene die in Amerika woont.
Terwijl misbruik toeneemt, zijn pijnstillers op recept nog steeds een fundament voor chronisch pijnbeheer.
Pijnspecialisten en medische professionals staan op een kruispunt tussen de behandeling van patiënten met legitieme medische aandoeningen en degenen die op zoek zijn naar drugs voor hun plezier. Dit heeft voor veel artsen een paranoia-achtig fenomeen gecreëerd.
Dr. Conrad F. Cean, een pijnspecialist met zes kantoren in het grootstedelijk gebied van New York City, zegt dat de groeiende trend van drugsmisbruik op recept het moeilijk maakt voor artsen om chronische pijnpatiënten te behandelen uit angst voor sancties op hun licenties.
"Pijnartsen weigeren nu routinematig patiënten te accepteren op relatief hooggedoseerde narcotica om te voorkomen dat ze worden gemarkeerd," vertelde hij aan Healthline. "Dit zorgt ervoor dat sommigen worden uitgedaagd om leveranciers te vinden die hun pijn kunnen helpen." Pijnartsen doen nu routinematig af om patiënten te accepteren die relatief hoog gedoseerde narcotica gebruiken om te voorkomen dat ze worden gemarkeerd. Dr. Conrad F. Cean, een pijnspecialist in de nieuwe Stadsregio York New York
James Giordano, een neurowetenschapper en hoofd van het neuro-ethiekstudieprogramma aan de Georgetown University, zegt dat er twee fouten zijn.De eerste is een overgevoelige clinicus die medicijnen voorschrijft om een patiënt tevreden te houden De tweede is een arts die doctrinisch weigert pijnstillers voor te schrijven. Giordano zegt dat deze twee benaderingen verkeerd zijn, maar voor dr. Joseph Pergolizzi, adjunct-assistent-professor aan de Johns Hopkins University School of Medicine en voorzitter van de Association of Chronic Pain Patiënten, het centrale probleem blijft het helpen om de pijn van zijn patiënten te verlichten.
"Het belangrijkste doel waar we eerst aan moeten denken is de patiënt en de pijn die ze ervaren," vertelde hij aan Healthline. Als arts, ik ben de behandeling van individuele patiënten. Ik behandel de samenleving niet. "
Degenen die de pijnen van de maatschappij behandelen, zijn niet altijd pijnspecialisten. Volgens Giordano wordt 20 procent van de chronische pijngevallen uitsluitend behandeld door huisartsen.
"Chronisch pijnbeheer is precies dat, management.Het wordt niet afgevlakt door een bezoek van een enkele dokter eens in de drie weken, "zegt Giordano.
Meer lezen: Voorschriften voor Hydrocodon zijn gedaald sinds DEA-classificatie veranderen »
Pillenfabrieken elimineren
In de jaren negentig werden de wetten met betrekking tot opioïde pijnstillervoorschriften liberaler, wat resulteerde in een opleving van de receptwaarden.
Van 1997 tot 2007 zagen de Verenigde Staten een stijging van 402 procent in de gemiddelde verkoop van opioïden per persoon. In die periode steeg de detailhandel met 280 procent voor hydrocodon, 319 procent voor hydromorfon en 866 procent voor oxycodon.
Sindsdien zijn sterfgevallen gerelateerd aan deze medicijnen voortgezet en hebben staats- en federale wetgevers het beleid gewijzigd om voorschriften en sterfgevallen te verminderen.
Staten die programma's hebben opgezet die gericht zijn op het verlagen van receptwaarden, hebben succes gevonden bij het verlagen van mogelijk fatale overdoses. Deze programma's omvatten het verplicht stellen van voorschrijvers om staatsdatabases te controleren alvorens recepten uit te geven en om te voorkomen dat artsen pijnstillers uit hun kantoor verdelen.
In 2012 eiste de staat New York dat artsen een staatsdatabase controleerden om te voorkomen dat ze aan het winkelen waren, wat resulteerde in een afname van 75 procent van de patiënten die hetzelfde medicijn bij meerdere artsen zochten. Een soortgelijke maatregel in Tennessee zag een daling van 36 procent, volgens de CDC.
De handhavingsinstanties voor drugs zijn ook begonnen met het kraken van grootschalige pilmolens, of wat Florida's procureur-generaal definieert als elke zorgaanbieder die samenzweert om routinematig farmaceutische medicijnen voor te schrijven die buiten het bereik van de geneeskunde vallen.
Florida was een van de staten met lakse pijnbestrijdingswetgeving: 98 van de 100 beste oxycodon-artsen in 2010 waren in Florida aan het oefenen.
Na de implementatie van federale drugsinvorderingen en strengere regels voor pijnbestrijding, daalde het aantal geregistreerde pijnbeheersklinieken in Florida met meer dan 500 in de afgelopen vier jaar, van 900 tot 367. Deze grootschalige hardhandig optreden verminderde het aantal oxycodon-overdoses sterfgevallen in Florida met 50 procent in 2012.
De meeste staten hebben een of andere vorm van een voorgeschreven medicijn-monitoringprogramma om misbruik te beteugelen. Het Illinois Prescription Monitoring Program stelt apothekers bijvoorbeeld in staat om toegang te krijgen tot een database die informatie over het recept van de patiënt verzamelt van alle sterk bewaakte medicijnen, zoals pijnstillers die sterker zijn dan paracetamol (Tylenol).
Maar Buvanendran zegt dat programma's voor toezicht op de staat moeten worden gefederaliseerd omdat risicopatiënten kunnen reizen naar nabijgelegen staten die dergelijke databases niet hebben.
"Het moet worden gekoppeld aan alle staten," zegt hij. "Het is niet zo dat dit een klein, zeldzaam probleem is. Er moeten meer middelen zijn om de epidemie te stoppen. "
Meer lezen: Recept Purgatory: $ 100, 000 Een jaar om in leven te blijven»
Arts-en secundaire gebruikers
Tegenwoordig worden artsen en voorschrijvers steeds beter gewaarschuwd als een patiënt gedrag vertoont dat op drugs lijkt.
"In zekere zin is het erg moeilijk voor een arts omdat we geen bewijs hebben dat ze het gaan verkopen of iemand in hun medicijnkastje zal komen, dus het wordt een probleem," zei Pergolizzi.
Een belangrijke hindernis bij het vertragen van drugsmisbruik op recept is om ze buiten het bereik te houden van degenen die ze niet gebruiken voor pijn. Dit is een moeilijke taak, aangezien bijna de helft van de opioïdgebruikers op recept deze van vrienden of familieleden krijgt.
Deze "secundaire gebruikers" vormen een groot deel van het aantal opioïden. Experts zeggen dat deze gebruikers eerst opioïden proberen een medische aandoening niet te behandelen, maar om de euforische high van de medicijnen te testen.
Toch blijven artsen opioïdgeneesmiddelen voorschrijven voor mensen met het hoogste risico op een overdosis - degenen die 200 of meer keer per jaar voorgeschreven opioïden misbruiken. Uit onderzoek blijkt dat deze patiënten 27 procent van de tijd hun pillen via hun eigen voorschriften krijgen.
Dr. Anna Lembke, een assistent-professor in de psychofarmacologie aan de Stanford University, beweert dat artsen opioïden voorschrijven aan patiënten met een hoog risico, deels omdat het behandelen van pijn financiële prikkels heeft terwijl het behandelen van verslaving dat niet is.
"Talloze patiënten komen dagelijks naar spoedeisende hulpafdelingen en artsenkantoren in het hele land om pijn te melden en opioïden te krijgen ondanks bekende of vermoede verslaving", schrijft ze in het New England Journal of Medicine.
Staten in het zuiden hebben enkele van de hoogste receptwaarden in het land.
Van 2007 tot 2011 vulde een derde van de bevolking van Tennessee elk jaar een opioïdrecept volgens een studie in het Journal of the American Medical Association. Bijna 8 procent van de mensen in Tennessee die stierven aan een overdosis medicijnen in 2011, gebruikte vier of meer artsen om hun recepten te krijgen. Het gebruik van meerdere voorschrijvers of apotheken was goed voor meer dan de helft van de 1, 059 sterfgevallen door overdoses in 2010.
Lees meer: Women's Brains Affected More by Drug] Misbruik »
De onderwijspiaat
De opioïde-epidemie is een probleem dat vanuit verschillende invalshoeken moet worden aangepakt.
Veel experts geloven dat het kan beginnen met beter pijnmanagement voor artsen, iets dat momenteel ontbreekt op de meeste medische scholen.
Het huidige onderzoek naar de effectiviteit van het curriculum voor pijnbehandeling in medische scholen toont aan dat het curriculum niet voldoet aan de behoeften van artsen, patiënten en de samenleving.
"Jammer genoeg zijn pijnbestrijding en de verschillende soorten pijn niet zo volledig of grondig benadrukt tijdens de vier jaar durende med school die velen, inclusief ikzelf, geloven dat het zou moeten zijn," zegt Giordano. "Voor de huisarts krijg je niet noodzakelijk de breedte of diepte van de pijnmanagementtraining die nodig kan zijn. "
Tachtig procent van de Amerikaanse medische scholen heeft een of meer cursussen pijnbestrijding nodig als onderdeel van algemeen vereiste cursussen, vergeleken met 92 procent van de Canadese medische scholen.
Volgens een onderzoek uit 2011 is "Pijnonderwijs voor Noord-Amerikaanse medische studenten beperkt, variabel en vaak fragmentarisch." Er is behoefte aan innovatieve benaderingen en betere integratie van pijnonderwerpen in de curricula van medische scholen. "
aangetoond dat slechts één educatieve sessie een blijvende invloed kan hebben op hoe studenten omgaan met het behandelen van pijn.Een onderzoek uit 1992 wees uit dat eerstejaarsstudenten geneeskunde deelnamen aan een cursus van zes uur over de gedrags-, sociale en biologische aspecten van pijn "rapporteerden nauwkeuriger schattingen van de frequentie van problemen met verslaving als gevolg van acute pijnbehandeling en overdreven de prevalentie van pijn. pijnproblemen in de samenleving "tot vijf maanden na de cursus.
Eerder deze maand adviseerde het Amerikaanse FDA-panel dat artsen die pijnstillers voorschrijven, met name opioïde pijnstillers, een gespecialiseerde opleiding volgen. Het was de tweede keer sinds 2010 dat het panel volgens The New York Times adviseerde om veiligheidsmaatregelen voor pijnstillers uit te breiden.
Er is ook wetgeving voor de senaat om een interdepartementale taskforce op te zetten om de beste werkwijzen voor de behandeling van chronische pijn met opioïde pijnstillers aan te pakken.
Ook is er wetgeving in het Congres geïntroduceerd die een vergelijkbaar FDA-panel zou vereisen om elke opioïde pijnstiller te herzien zonder misbruik-afschrikkende eigenschappen.
Het staat bekend als de Opioid Review Modernization Act van 2016 en volgens GovTrack. ons, een niet-gouvernementele website die rekeningen bijhoudt, het heeft een kans van 47 procent om in wetgeving omgezet te worden.
Lees meer: Hoe kunt u de pijn van iemand anders diagnosticeren? »
Onderzoek naar andere pijnverlichting
Hoewel sommige artsen van mening zijn dat hun mogelijkheden om chronische pijn te behandelen beperkt zijn zonder opioïden, zijn er andere alternatieven.
Fysiotherapie of vergelijkbare soorten effectieve behandelingen zijn altijd mogelijkheden, hoewel deskundigen erop wijzen dat patiënten minder geneigd zijn om hiervoor te betalen omdat ze duur zijn en de resultaten niet onmiddellijk zijn.
Een alternatief voor de behandeling van chirurgische pijn is het voorschrijven van anesthesie vóór een grote operatie, zegt dr. Kevin Stone, een orthopedisch chirurg bij de Stone Clinic en de oprichter van de Stone Research Foundation in San Francisco.
Hij zegt dat omdat narcotica de spiervorming en het langzame metabolisme remmen, ze de genezing na grote operaties nog moeilijker maken. Het gebruik van preventieve anesthesie kan in plaats daarvan een gewricht tot twee dagen na de operatie gevoelloos maken, zodat de patiënt minder ernstige pijn voelt.
Er zijn meer langwerkende anesthetica die naar voren komen en die chirurgische pijn bijna een niet-uitputtende aandoening maken. Dr. Kevin Stone, Stone Research Foundation
"Narcotica hebben een zeer beperkte rol in wat we doen," zegt Stone. "Er zijn meer langwerkende anesthetica die naar voren komen die chirurgische pijn bijna een niet-uitputtende aandoening maken. "
Een andere optie, waarvan Pergolizzi denkt dat die binnenkort beschikbaar zal zijn, is misbruik-afschrikmiddel. Deze geneesmiddelen gaan het verslavingsprobleem tegen dat vaak wordt geassocieerd met opioïden.
Ze kunnen ook voordeliger zijn voor langdurig gebruik, vooral omdat deskundigen zeggen dat het langdurig gebruiken van opioïden ervoor kan zorgen dat gebruikers gevoeliger worden voor pijn.Toekomstig onderzoek naar de behandeling van chronische pijn is ook in de maak.
Het National Institutes of Health BRAIN Initiative, een $ 4. 5 miljard onderzoeksproject, is op zoek naar haalbare doelen voor drugs, inclusief low-tech benaderingen.
Nog in zijn ontluikende fase heeft het BRAIN-initiatief nog niet geleid tot farmaceutische interventies, maar een van de aandachtsgebieden is cellulaire en circulaire doelen (di die gericht op slechts bepaalde delen van de hersenen, zoals pijncentra en andere beïnvloed door hersenaandoeningen).
"Wat we vinden in de hersenwetenschappen, is dat pijnmanagement een multifocale praktijk is die een multidisciplinaire aanpak van de uitvoering vereist," zegt Giordano.
Lees meer: Als marihuana een medicijn is, waarom kunnen we het dan niet in apotheken kopen? »
Geneeskrachtige marihuana vindt nieuwe patiënten
Naast opioïden heeft medische marihuana ook een piek in het gebruik waargenomen.
Dit komt voornamelijk door de versoepeling van de handhavingswetten voor verdovende middelen, waaronder 24 staten die cannabis hebben gelegaliseerd voor medisch of recreatief gebruik.
Volgens sommige schattingen zou de legale Amerikaanse marihuana-industrie in 2020 $ 35 miljard kunnen bereiken. <> Dustin Sulak, oprichter van de medische marihuana-praktijk Integr8 Health in Maine, zegt dat 70 procent van de patiënten die hij ziet voor pijn zijn, voornamelijk rugpijn. De helft van zijn nieuwe patiënten gebruikt al opioïden en gebruikt medische marihuana als een combinatietherapie om hen te helpen hun opioïde-inname te verminderen.
"Cannabis helpt pijn anders dan andere behandelingen," zei hij. "Het verandert de interpretatie van pijn. Het geeft patiënten een kans om door de pijn heen te werken. Rebecca Holley, oprichter van Therapy in a Bottle, producent van hennep en cannabisbehandeling, zei dat ondanks een versoepelde regelgeving, veel patiënten geen medicinale cannabis nastreven in angst voor repercussies.
Zelfs in landen waar het legaal is om cannabis medicinaal te gebruiken, lopen patiënten nog steeds het risico ontslagen te worden vanwege hun baan of ze niet te kunnen krijgen vanwege archaïsche testrichtlijnen. Rebecca Holley, therapie in een fles
Omdat Drug Enforcement Administration cannabis nog steeds als een Schedule 1-drug beoordeelt, is onderzoek naar het nut ervan als pijnstiller getemperd door zware richtlijnen en regelgeving.
"Veel mensen zijn afgeschrikt om zelfs cannabis te proberen, zelfs als ze een terminale ziekte hebben en het is hun laatste redmiddel," zei Holley. "Zelfs in landen waar het legaal is om cannabis medicinaal te gebruiken, lopen patiënten nog steeds het risico ontslagen te worden of niet in staat te zijn om er een te krijgen vanwege dergelijke strenge en archaïsche testrichtlijnen. "
Medicinale cannabis kan in vergelijking met verslaving en sterfgevallen als gevolg van pijnstillers op recept een meer reguliere, langdurige pijnstiller worden.
"Cannabis is niet dodelijk verslavend," zei Holley. "De verslaving is niet geassocieerd met de eigenlijke plant en zijn chemicaliën, maar eerder met de voordelen die de chemicaliën van de plant bieden. "
Over het algemeen zijn deskundigen het erover eens dat onderzoek, onderwijs, monitoring en verschillende behandelopties de beste manier zijn om verdere verslaving en overlijden te voorkomen.
